Intake formulier groepslessen Intake formulier Naam * Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoon * Mobiel Emailadres * Geboortedatum * Huisarts * Meld zich aan voor de cursus Sporten volgens de oefentherapie-Mensendieck Vul onderstaande vragen in: 1. Zijn er lichamelijke klachten 2. Heeft U operaties ondergaan 3. Heeft U implantaten? (bijv. pacemaker) 4. Heeft U een chronische ziekte, handicap of beperking? Zo ja, welke? 5. Bent U momenteel onder behandeling van een therapeut of medisch specialist? 6. Gebruikt U medicijnen? Zo ja, welke? Opmerkingen / bijzonderheden Beveiligingscode
