Intake formulier groepslessen RM_StatsIntake formulier groepslessenNaamAdresPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerGeboorte datumEmail *Huisarts Vul onderstaande vragen in:Meld zich aan voor de cursus Sporten volgens oefentherapie-Mensendieck andere cursus 1. Zijn er lichamelijke klachten? Zo ja,welke?2. Heeft u operaties ondergaan?3. Heeft u implantaten? (bijv. pacemaker)4. Heeft u een chronische ziekte, handicap of beperking? Zo ja, welke?5. Bent u momenteel onder behandeling bij een therapeut of medisch specialist?6. Gebruikt U medicijnen? Zo ja, welke?7. Opmerkingen / bijzonderheden Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu.
